HeartFlu: un migliore approccio alla gestione delle malattie cardiovascolari legate al virus dell'influenza

Infezione influenzale e aterosclerosi

E' stato osservato che durante le epidemie di influenza più della metà delle cause di morte è rappresentato dalle malattie cardiovascolari che spesso supera le morti per cause respiratorie (Pub Health Rep 1932; 47:2159-2179; JAMA 1961; 176:776-782; Am J Epidemiol 1974; 100:40-48).

Il vaccino influenzale è immunologicamente efficace (Health Technol Assess. 2010 Jul;14(34):313-46) e riduce il rischio di contrarre l'influenza e di ospedalizzazione e di morte, in particolare tra gli anziani (Intern Med 1995; 123:518-527. Clin Infect Dis. 2010;51:1007-16).

Nei pazienti con malattia coronarica cronica, la vaccinazione contro l'influenza è stata negativamente associata con lo sviluppo di nuovi infarti del miocardio durante la stessa stagione influenzale (Circulation 2000; 102:3039-3045. JAMA. 2010;303:1699-1706).

Dopo inoculazione di virus dell'influenza in ratti knock out per apolipoproteina - E (apo-E), si sono notate importanti infiltrazioni da parte di cellule infiammatorie (macrofagi e cellule T) nelle placche aterosclerotiche, così come la proliferazione delle cellule muscolari lisce, la deposizione di fibrina, l'aggregazione piastrinica e la trombosi (Circulation 2003; 107:762-8). Queste profonde modifiche di natura infiammatoria e pro-trombotica imitano quelle osservate nelle placche coronariche dopo un infarto fatale (Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:1262-75).

Studi osservazionali hanno ipotizzato che l'influenza può scatenare l'infarto del miocardio (Am J Cardiol 1984; 53:481-482) e hanno stimato che l'influenza provoca fino a 92.000 decessi all'anno solo negli Stati Uniti per infarto miocardico fatale (NEJM 2000; 343:1778-1787; JAMA 2003; 289:179-186; Circulation 2003; 108:2730-2736; Epidemiol Infect 2005; 133:255-262).

Studi dimostrano che infezioni acute delle basse vie respiratorie e infezioni del tratto urinario sono associate con un aumento transitorio del rischio di un evento vascolare: come un primo o un successivo infarto miocardico o ictus, e il rischio è più accentuato nei pochi giorni dopo l'infezione (NEJM 2004; 351:2611-8).

Un'analisi del Center for Disease Control and Prevention - CDC ha concluso che l'influenza è una delle principali cause di morte nella popolazione anziana degli Stati Uniti, causando fino a 51.000 decessi all'anno negli Stati Uniti: più di 36.000 decessi in questo studio sono stati attribuiti a cause respiratorie e circolatorie (Eur Heart J 2007; 28, 1205-1210).

Nel documento rilasciato dall'AHA/ACC sulle linee guida per la prevenzione secondaria nei pazienti con aterosclerosi coronarica e altre malattie vascolari: aggiornamento 2006: approvate dal National Heart, Lung, and Blood Institute (Circulation 2006; 113:2363-2372), l'American Heart Association e l'American College of Cardiology hanno riconosciuto il beneficio (Evidence Livello B) della vaccinazione antinfluenzale per i pazienti cardiovascolari.

Potenziali meccanismi

In sintesi il percorso che può essere riconosciuto è il seguente: in concomitanza o in conseguenza della infezione da virus influenzale vengono attivati meccanismi fisiopatologici sovrapponibili a quelli della instabilità della placca aterosclerotica quali: l'infiammazione sistemica e locale con la attivazione dei sistemi citochimici collegati, lo stress emodinamico, la disfunzione endoteliale insieme con l'attivazione delle piastrine e dei fattori della coagulazione e quindi la formazione di trombi sulle placche divenute instabili.
Un altro elemento da prendere in considerazione è il rapporto tra cuore e polmone infetto. Le infezioni polmonari e il conseguente aumento del flusso vascolare producono già di per sè un sovraccarico sulla funzione cardiaca. Oltre a questo meccanismo è stato dimostrato che le infezioni anche influenzali dell'apparato respiratorio, sia a livello alto sia a livello bronchiale e polmonare, possono infatti scatenare sindromi coronariche acute. La prevenzione di queste infezioni con la vaccinazione può prevenire eventi cardiovascolari in persone ad alto rischio (CMAJ 2008; 179: 749-10. CMAJ. 2010;182: 1617-23).

Cosa abbiamo imparato dalla pandemia H1N1 nel 2009

L'analisi dei dati riguardanti la pandemia pongono nuove domande, come è accaduto per il passato, al mondo scientifico, medico e a tutti i livelli istituzionali, su come contrastare l'impatto diretto e indiretto nella società. Infatti, molti problemi epidemiologici, clinici e organizzativi richiedono specifici interventi rivolti direttamente all'agente virale, alla risposta del paziente e ai piani sanitari per la salvaguardia della salute della popolazione.
Non sono ancora disponibili dati sulla correlazione tra la co-morbilità o complicanze cardiovascolari causate dall'influenza 2009. Non vi sono neppure dati di follow-up riguardanti lo stato di salute del paziente ricoverato in ospedale per sindrome influenzale, dopo la dimissione. Tali dati sono indispensabili per evidenziare la correlazione tra influenza e le complicanze cardiovascolari.
La mancanza di dati epidemiologici e l'impossibilità di determinare con precisione il tempo necessario per la comparsa delle complicazioni e delle infezioni acute, rende difficoltoso correlare il numero di vite perse e l'impatto economico dovuti alle complicanze cardiache da influenza.

Dati di fatto

La prevenzione dell'influenza e delle infezioni da polmonite con la vaccinazione può prevenire eventi cardiovascolari in persone ad alto rischio.
I tassi di vaccinazione contro l'influenza e pneumococco sono al di sotto del livello ottimale nella maggior parte dei paesi.
I medici devono migliorare i tassi di vaccinazione sostenendo attivamente la vaccinazione secondo le linee guida stabilite (Texas Inst Heart J 2009; 36:546-52).
Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta ai sintomi e segni di eventi cardiaci nei pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari che hanno un'infezione del tratto respiratorio superiore o una diagnosi di influenza.
Una valutazione della situazione nel contesto specifico di complicazioni cardiovascolari, direttamente o indirettamente determinate da influenza appare urgente e conveniente.
Il beneficio riconosciuto (livello B) di vaccinazione contro l'influenza per i pazienti cardiovascolari, sta spianando la strada per includere il virus influenza tra i fattori di rischio multipli per l'aterosclerosi (Circulation 2006;113:2363-72).
Gli specialisti (in particolare cardiologi, internisti e medici di base), che da anni ogni giorno promuovono la prevenzione cardiovascolare e un corretto stile di vita, sentono il bisogno di una migliore comprensione del rapporto tra l'influenza e malattie cardiovascolari, al fine di raggiungere l'obiettivo di inserire a pieno titolo l'influenza tra i fattori di rischio di CVD.
L'evidenza epidemiologica di un aumento dei rischi cardiovascolari legati all'invecchiamento richiede un programma di vaccinazione a partire da un'età inferiore al cut-off (almeno 40 negli uomini e 50 nelle donne), anche in soggetti apparentemente sani.
Non vi sono prove sufficienti in termini epidemiologici, clinici e di scenari di organizzazione di salute per aumentare la consapevolezza delle istituzioni, dei medici riguardo la necessità urgente di rivedere la gestione di infezione da virus influenzale e dei relativi programmi di vaccinazione.

Obiettivi di HeartFlu

Rifondare e riposizionare il concetto di vaccinazione nel vissuto del cittadino e del medico
Sensibillizare la classe medica sul concetto che l' influenza è uno dei fattori di rischio CV
Espandere la vaccinazione antinfluenzale nella popolazione italiana con una migliore adesione alla vaccinazione da parte del cittadino sia per protezione della propria salute sia come atteggiamento solidale con gli altri
Estendere la vaccinazione influenzale da 0,6-18 anni per i bambini/adolescenti, e per uomini adulti dai 40 in su e per le donne adulte dai 50 in su.