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1° CONGRESSO NAZIONALE SULLA MEDICINA DI GENERE, organizzato a Padova il 5-6 febbraio 2009 dall'Azienda Ospedaliera Università di Padova e dalla Fondazione Giovanni Lorenzini - Medical Science Foundation (Milano e Houston)
COME E PERCHè SI è ARRIVATI AL CONVEGNO? Il primo convegno della Società Italiana per la Salute e la Medicina di genere non poteva che porsi diverse domande: Perchè esistono i sessi, perchè ora si parla di genere, perchè esistono delle differenze, che significato hanno queste differenze soprattutto sulla Salute e quindi nella medicina? Queste domande non sono solo culturalmente e filosoficamente interessanti, ma anche inquietanti se si pensa che la mancata conoscenza approfondita delle differenze di genere è stata per anni la causa di approcci medici non personalizzati, fonte anche di errori di diagnosi, di atteggiamento terapeutico e di pianificazione di prevenzione. Si aggiunga che una non attenzione alle differenze dei due generi comporta sofferenza, disabilità o addirittura carico di vite evitabili, e, conseguentemente, costi sociali ed economici non corretti da benefici sul singolo o sulla comunità. Nel 1998 la World Health Organization (WHO) lanciava un allarme sulle differenze di genere, allarme che portava l'attenzione fondamentalmente sul genere femminile. Questo è sicuramente molto positivo, ma è anche fonte di confusione, perchè tale allarme, e la conseguente rigogliosa serie di iniziative di studio e di investimento, portava a rinverdire l'attenzione sulla discriminazione, anche sanitaria ed assistenziale, nei confronti della donna. Questo approccio è sicuramente necessario ed onorevole, ma, ancora una volta, propone un cambio di etichetta per giustificare trascuratezze biologiche, scientifiche, e cliniche di cui la donna, purtroppo, soffre da molto tempo anche nel mondo, cosiddetto, occidentalizzato. Inoltre, lo scenario è tuttora drammatico non solo per mancanza di risorse ma anche per il ruolo riconosciuto alla donna nella società in molti paesi nel mondo. La deriva mediatica di questo modo di procedere prendeva, forse per eccesso di folklore, la piega di una medicina di colore rosa o di colore celeste. Queste iniziative sono certamente affascinanti dal punto di vista comunicativo, ma non risolvono il problema delle differenze di genere, anzi le radicalizzano in un immobilismo, o in un vetero e non più produttivo femminismo: femmine con le femmine e per le femmine, maschi con i maschi e per i maschi. Ci sono differenze tra sesso e genere? Femmina e maschio sono due sessi, che compaiono in molte specie; i generi sono qualcosa d'altro, dice Giovannella Baggio, Co-Presidente del Congresso e Direttore U.O.C. di Medicina Interna dell'Azienda Ospedaliera di Padova, all'apertura del Convegno, di cui si cercherà, in queste note, di trarre le considerazioni e le riflessioni che dovrebbero portarci a rimettere ordine nella materia e soprattutto dovrebbero aiutarci a porre le basi per rendere più semplice la gestione della salute nella società. Fino ad ora la medicina di genere, sia nei convegni internazionali sia nelle pubblicazioni scientifiche, e non, che circolano in abbondanza, è stata identificata come una medicina che si interessa della parte coperta dal bikini della donna. Esiste una ricerca, importante, che vuole mette in evidenza la patologia declinata al femminile e vuole evidenziare conoscenze insufficienti, approcci clinici deviati, e non personalizzati sul genere, e comunque una diseguaglianza di posizione della donna nei confronti della società medica. Indubbiamente, se questo è quanto si dice e si pubblica oggi, è perchè dette diseguaglianze esistono, dette differenze ci sono e non sono state, fino ad ora, prese in considerazione, se non solo a parole; se questo approccio viene così ripetutamente sottolineato e richiamato, anche dal mondo medico, è perchè un approccio diverso, basato sul genere, non era noto, o se lo era, era stato trascurato anche dalla stessa classe medica. Tra le domande concrete poste dalle autorità presenti alla apertura del Convegno, e che troveranno più ampia discussione nella sessione finale, citiamo:
Con questo assai complesso scenario, dalle varie implicazioni biologiche, culturali, mediche, societarie, economiche e organizzative, si apre il I° Congresso Nazionale sulla Medicina di Genere, presieduto da Rodolfo Paoletti e da Giovannella Baggio, fortemente voluto dall' Azienda Ospedaliera Università di Padova in collaborazione con la Fondazione Giovanni Lorenzini (Milano - Houston). Esistono profonde diseguaglianze nell'approccio alle malattie comuni ai due generi – dice Rodolfo Paoletti, Emerito di farmacologia dell'Università di Milano, soprattutto dal punto di vista farmacologico. Differenze che spesso non sono prese in considerazione, e che richiedono una attenzione multidisciplinare. Per questo nel 2007 la Fondazione Giovanni Lorenzini ha fondato la Società Italiana per la Salute e la Medicina di Genere e la European Society of Gender Health and Medicine. Nel genere umano, alla nascita vi è una prevalenza di maschi, ricorda nella sua apertura Giovannella Baggio, ma nella età avanzata vi è una inversione di rapporto. A 50 anni l' aspettativa di vita è di 30 anni per gli uomini e 35 per le donne, e di questi, 15 anni sono in condizione di vita e di salute abbisognevoli di interventi sanitari. Gli uomini muoiono di più per tumori e le donne di più per le malattie cardiovascolari. Esistono differenze di genere ed esistono differenze di approcci medici che non sempre sono conosciuti. Il mondo della farmacologia è per motivi diversi ancora molto da esplorare per le donne. L'Onorevole Francesca Martini, Sottosegretario al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, rivendica la primogenitura di genere, avendo voluto, fin dal 2005, durante il suo incarico come assessore alla salute della Regione Veneto, aprire la nuova strada, e accettare questa importante sfida. Nel suo intervento sottolinea come per esercitare in modo completo la medicina occorra individuare strategie per i singoli individui, nel contesto di un Sistema Sanitario Nazionale efficace, ed avendo una visione olistica della persona stessa. Implementare la medicina di genere significa agire su servizi con interventi mirati alla salute. La medicina di genere interessa i principi di formazione, e la WHO ha accettato, nel 1998, la sfida lanciata dall' ONU ben dieci anni prima, nel 1988, sul diritto egualitario alla salute anche tra generi. La metodologia deve essere ad ampio raggio e deve comprendere prevenzione, diagnostica, trattamento e riabilitazione. I dati ISTAT 2007 dimostrano il bisogno di salute nel 8,3% della popolazione femminile e 5% in quella maschile. Obesità e sovrappeso nella donna costituiscono una nuova area di interesse, su cui, sotto la spinta del Ministro Maurizio Sacconi, si sta lavorando. Formazione è la parola chiave che deve interessare anche i flussi informativi, la prevenzione, la riabilitazione e la difesa della salute all'interno della famiglia. Al Congresso è intervenuta anche la Senatrice Elisabetta Alberti Casellati, Sottosegretario al Ministero della Giustizia, la quale nel 2005 quando era sottosegretario alla Salute, avviava il primo tavolo tecnico in Italia e in Europa sulla medicina di genere con la partecipazione di Istituto Superiore di Sanità, Società Italiana di Farmacologia e Associazione Servizi Sanitari Regionali. Il primo intervento di carattere scientifico del congresso è stato presentato da Marianne Legato, a capo del Partnership for Woman's Health Department presso la Columbia University di New York, che riassume in maniera precisa e puntuale perchè si deve parlare di medicina di genere e cosa si intende. In un'era caratterizzata dalla genomica parlare di medicina di genere non è obsoleto o fuori ruolo, infatti il fenotipo non è solo determinato dai geni, ma anche da tutti quei fattori che modificano l'espressione del gene: gli ormoni, l'ambiente, il sesso biologico, l'età e la normale fisiologia dell'invecchiamento. Da un lato non si può trascurare l'intrinseco ruolo del sesso nel plasmare la biologia e fisiologia di cellule dell'organismo, dall'altro è necessario cogliere le differenze che il sesso provoca nella fisiologia e nelle malattie. Un ulteriore passo avanti nel percorso di comprensione del significato delle differenze di genere viene fatto da Claudio Franceschi, del Dipartimento di Patologia Sperimentale Sezione di Microbiologia e Virologia dell'Università degli Studi di Bologna, che affronta il ruolo del genere nell'invecchiamento ed evidenzia quello che viene chiamato il paradosso delle donne. Le donne hanno un'aspettativa di vita alla nascita maggiore degli uomini, ma gli anni in più che vivono, sempre rispetto agli uomini, li vivono in modo peggiore perchè sono più frequentemente malate, vanno più spesso dal medico, e stanno in ospedale più a lungo degli uomini. Ma perchè le donne vivono di più e perchè a volte si ha un invecchiamento di successo e altre volte invece questo non accade? Con abilità, Franceschi richiama la teoria degli stressors e le azioni e reazioni che cellule e organi hanno nei loro confronti. Quasi che detti stressors, in alcuni individui, spostino l'adattamento verso un rimodellamento più longevo di cellule e organi, mentre in altri individui un rimodellamento insoddisfacente porta alla malattia e alla morte. Nella fase di rimodellamento si ha la somma di robustezza, fragilità, e perdita di complessità con il risultato di longevità, se prevale la robustezza sulla fragilità. è certamente una materia complessa l' interpretazione del genere, dice Vita Fortunati, del Dipartimento di Lingue e Letterature Straniere Moderne dell'Università di Bologna, la quale sottolinea come i gender studies richiedano diversi saperi (storico, antropologico, scientifico, politico sociale). Secondo Vita Fortunati, fino ad ora gli studi sulle donne sono stati condotti dalle donne, sotto la spinta della tradizione teorica femminista, e sono stati caratterizzati dalla necessità di unire teoria e prassi, di comparare differenti tipi di conoscenza che sono rimasti a lungo separati. La deriva verso l'attenzione per la donna, rende poco chiaro il ruolo di una medicina di genere, che non sia già stato affrontato da una medicina attenta ai temi biologici, fisiologici, psicologici, sociali e culturali della donna. Ma intanto la domanda di base che si pone al genetista è perchè esistono i sessi? perchè la natura ha voluto complicare le cose? E perchè, ora, gli studiosi e le istituzioni sentono il bisogno di parlare di salute e di medicina di genere? Come possiamo capire qualcosa di più di noi stessi? L'evoluzione dei generi ci aiuta a capire noi stessi, dice Luigi Luca Cavalli Sforza, genetista di fama mondiale che, attualmente, opera a Milano e a Stanford in California. DNA, raddoppio di DNA, genomica, epigenomica, differenziazione del sesso, cromosoma X e Y, variabilità individuale, rinforzo della specie, il sesso nei batteri, negli umani, l' evoluzione verso il genere, la costruzione del genere con la cultura, la società, i difetti enzimatici, la cultura dell'alimentazione sono gli elementi che via via vengono inanellati dallo studioso nella sua Lettura Magistrale. I temi che più ci aiutano a capire l'evoluzione dei generi richiamano molte delle fasi della filogenesi e della ontogenesi. E' l'anno di celebrazione del 200mo anniversario della nascita di Charles Darwin e non può essere dimenticata la dialettica tra Darwin e Jean-Baptiste Lamarck. La selezione naturale riconosciuta dalle osservazioni di Charles Darwin ha impiegato molto tempo ad essere accettata. Tuttavia le sue osservazioni e soprattutto le inquietanti domande biologiche e filosofiche, se non religiose, che ne sono scaturite hanno aperto una strada verso una più umile, e quindi più onesta, visione dell' evoluzione. Non essere il centro dell'universo, non significa che siamo da scartare: la possibilità di studiare e capire è un dono che non può essere inserito nel meccanismo del dogma. Perchè la natura ha inserito il sesso nella evoluzione degli organismi? Già i batteri sperimentano il rapporto sessuale: l'introduzione del DNA maschile nel batterio può durare un ora, la vita del batterio non arriva a volte a 60'. La duplicità del genoma aumenta la vitalità in tutte le specie. Il doppio genoma è un vantaggio, il triplo o la quadruplicazione sono uno svantaggio grave. La presenza del maschio nella generazione aumenta la variabilità, aumenta la vitalità coprendo i difetti di deriva. La vita è la capacità di riprodurre sè stessi, e la natura orienta tutti i meccanismi vitali verso la riproduzione che significa conservazione della specie. La conservazione della specie richiede il vantaggio dell'etero-zigotismo, che è legato appunto alla necessità di aumentare la resistenza della specie ed evitarne la deriva verso la estinzione. Questo non limita l'omosessualità, che si innesta probabilmente su fattori genetici, culturali e sociali, anche se si sa poco sulla ereditarietà della omosessualità. La donna è più monogama, l'uomo più poligamo. Per l'uomo l'orgasmo è più importante che nella donna (50% delle donne dicono di avere un orgasmo solo nella vita): l'orgasmo è la pulsione vitale che porta alla fecondazione. Per l'uomo la coniugazione è un meccanismo fisico di possesso, psicologico di superamento del limite personale, intellettuale di proiezione al di là della morte. Per la donna la coniugazione è procreazione, realizzazione del concetto di sopravvivenza della specie. Nella specie umana vi è un eccesso di maschi alla nascita; la parità tra i due sessi si raggiunge a 18 anni. Successivamente per motivi diversi la donna prevale in percentuale. Come e quando avviene nella evoluzione il passaggio da sesso a genere? La migrazione delle popolazioni costituisce un esempio di come l'ambiente, soprattutto legato alla ricerca di cibo, e la interrelazione tra gruppi diversi produce la variabilità delle genti. Lingue, atteggiamenti culturali, e modificazioni biochimiche e metaboliche seguono dette migrazioni tracciandone il percorso sulla terra nei millenni. In questo percorso, iniziato più di 70.000 anni fa dall'Africa degli altipiani, i due sessi costruiscono via via il genere. La differenza biologica e fisiologica dei sessi si trasforma in una differenza di genere, con tutte le implicazioni di azione e reazione nella società e nell'ambiente culturale. In alcune società la necessità della poligamia, necessità di protezione e sostentamento delle donne da parte di uomini sani e con risorse, porta ad aumento di maschi liberi: omosessualità da pressione demografica. Sicuramente nella genesi della omosessualità vanno tenuti in considerazione genetica, ruolo del genere e società. La stessa combinazione tra genetica, genere e società si ha nelle differenze tra uomo e donna nello sviluppo del quoziente intellettuale. Scuole migliori, famiglie, ambiente sociale, avvenimenti speciali entrano nella evoluzione del quoziente intellettuale, ove si presume che il rapporto tra genetica, genere e ambiente sia di 1/3, 1/3, 1/3. Il sesso determina funzioni e risposte di maschio e femmina nella biologia, il genere si forma dal ruolo che hanno alcuni aspetti che stanno alla base della costruzione di quella che è la società odierna: le migrazioni alla ricerca di cibo, condizioni climatiche più sopportabili, minori attriti con altre comunità. La mescolanza di culture, la formazione di linguaggi e lo scambio di metodologia e tecnologia di coltivazioni, di gestione della terra, di costruzione di case, di armi da caccia o da guerra, sono solo alcuni degli elementi che vanno considerati anche, e non solo, per il posizionamento dei generi. Il rapporto ambiente, cibo, e variabilità genetica è uno dei meccanismi da tenere presente, come richiama la lettura di Luigi Luca Cavalli Sforza. Con la mappatura del DNA è oggi possibile identificare un numero elevatissimo di polimorfismi e molto ci si attende da questi per capire l'evoluzione verso le malattie. L'esempio è fornito dal deficit di lattasi, che si verifica nei mammiferi dopo l'allattamento, causando intolleranza al lattosio. L'uomo mantiene la lattasi per potersi nutrire anche di derivati del latte. Nel Nord Europa il 100% degli individui mutano; in Italia solo il 25%. è un vantaggio per usufruire di tutto lo zucchero del latte. Ai polimorfismi si aggiunge la confluenza nel patrimonio genetico dell'Homo Sapiens di effetti di azione e reazione (adattamento differenziato) alla alimentazione, al clima, e alla mescolanze di genti fra loro fino a costruire l'Homo Sapiens in cui i due generi si sono più fortemente caratterizzati. Lo studio del linguaggio e della relativa evoluzione ancora di più evidenzia la differenza di presenza e funzione nella società dei due generi. Un altro modello per capire meglio le differenze di genere è dato dallo studio epidemiologico e clinico delle malattie. Esistono profonde diseguaglianze nell'approccio alle malattie comuni ai due generi. Esistono differenze di genere ed esistono differenze di approcci medici che non sempre sono conosciuti. Il mondo della farmacologia è, per motivi diversi, in buona parte ancora da esplorare per le donne. Karin Schenck-Gustafsson, Direttore del Women's Health Center del Karolinska Insitutet di Stoccolma, porta l'esperienza svedese in medicina di genere ed evidenzia come in Europa attualmente siano nati quattro centri per la medicina di genere: Stoccolma, presso il Karolinska Institutet; Berlino, alla Charitè University; Vienna, presso la University of Vienna; e Modena, alla Clinica della Donna presso il Policlinico, Università di Modena e Reggio Emilia, e si augura che il quinto sia a Padova. Come abbiamo già accennato, sappiamo che esistono malattie più frequenti negli uomini e altre nelle donne, e che vi sono malattie comuni ma con sintomatologia, clinica, e risposta al trattamento diverse tra uomo e donna.  La parte statistica è affrontata in maniera egregia da Viviana Egidi, dell' Istituto di Demografia, Dipartimento di Scienze Demografiche dell'Università La Sapienza di Roma, la quale fornisce molti dati su cui riflettere: 1) nel 1900 la durata media della vita era pari a 41.8 per la donna e 41.6 anni per l'uomo con un ? a favore della donna di 0.2; 2) nel 2005 la durata media della vita era pari a 83.7 per la donna e 78.1 per l'uomo con un ? a favore della donna di 5.6; 3) tuttavia le donne stanno perdendo gradualmente il loro vantaggio che era al massimo di quasi 8 anni tra il 1970 e il 2000; 4) l'evoluzione delle malattie ischemiche del cuore ha favorito soprattutto gli uomini; 5) per un lungo periodo i tumori e le malattie del sistema circolatorio aumentavano per gli uomini e diminuivano per le donne e oggi l'avvicinamento è dovuto a una più rapida diminuzione per gli uomini tra i 40 e i 64 anni. Cuore di genere? La differenza di genere nei confronti dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari viene affrontato da Giovannella Baggio, Direttore U.O.C. di Medicina Interna dell'Azienda Ospedaliera di Padova. Gli studi scientifici che hanno trattato i fattori di rischio per l'aterosclerosi sono basati su una casistica prevalentemente maschile: il Baltimore's Longitudinal Study on Aging (1958-1975) non ha contemplato nessuna donna, il Physicians' Health Study of Aspirin and CVD con 22.071 ha arruolato solo uomini, il MRFIT (1986) con 355.222 uomini, il WOSCOPS (1995) con 6.600. Giovannella Baggio, però, sottolinea come dai lavori scientifici si deduce che i fattori di rischio si comportano in modo sensibilmente diverso nell'uomo e nella donna.  In questa diapositiva sono elencati i fattori di rischio per malattie cardiovascolari: a sinistra quelli tradizionali e a destra quelli nuovi. Di questi ultimi alcuni sono particolarmente importanti nella donna quali sindrome metabolica, marcatori infiammatori, restringimento arterie retiniche, calcificazioni coronariche, depressione, fattori psicosociali. Il diabete è maggiormente correlato alla cardiopatia ischemica: nella donna il rischio aumenta di 3-7 volte, mentre nell'uomo di 2-3 volte. Il quadro lipidico influisce in modo diverso nella genesi dell'aterosclerosi: in 20 anni di follow up del Lipid Research Study, che ha seguito più di 2.000 donne, si è visto che colesterolo totale e colesterolo LDL nella donna non erano correlati significativamente alla mortalità cardiovascolare, mentre lo erano il colesterolo non-HDL, le basse HDL e i trigliceridi.  La CRP (Proteina C Reattiva) e le citochine sono più elevate nella donna; la sindrome metabolica è più frequente nelle donne. Inoltre, la donna è meno studiata e meno trattata per diabete, dislipidemia ed ipertensione.  Il fumo di sigaretta è più pericoloso nella donna che nell'uomo. Il rischio relativo per Infarto Acuto del Miocardio con l'aumentare delle sigarette aumenta moltissimo, fino al 600 per cento, nelle donne che fumano più di 20 sigarette al giorno. In conclusione, bisogna parlare di prevenzione secondaria e anche primaria, nelle donne, concentrandosi sulla Medicina Basata sulle Evidenze. L'intervento di Maria Grazia Modena, Direttore del Dipartimento di Cardiologia dell'Ospedale Policlinico, Università di Modena e Reggio Emilia, tratta le differenze di genere della sindrome coronarica acuta. Sono diverse le caratteristiche di funzione cardiaca, i fattori di rischio, le caratteristiche della patologia coronarica, le sue modalità di espressione clinica, la risposta ai diversi trattamenti, nonchè la prevalenza di complicanze in seguito ad interventi percutanei o chirurgici di rivascolarizzazione. Maria Grazia Modena descrive bene le differenze tra cardiologia in rosa e quella in celeste: differenze che diminuiscono dopo i 75 anni.  Renato Razzolini, del Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari dell'Università di Padova, illustra le differenze di genere nello scompenso cardiaco. I fattori di rischio di scompenso cardiaco sono gli stessi per ambedue i generi, ma le donne in scompenso cardiaco tendono ad avere un'età più avanzata e la prognosi a lungo termine sembra essere complessivamente peggiore. Nella donna si registra un aumento preferenziale dell'ipertrofia rispetto al volume, quindi ipertrofia concentrica con poca dilatazione, minor attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, più precoce irrigidimento, rispetto al genere maschile, del sistema ventricolo-vascolare, ed una maggiore presenza di scompenso diastolico. Inoltre, nella donna la sintomatologia è più marcata a parità di disfunzione, e spesso è accompagnata da depressione. Per quanto riguarda il trattamento non esistono casistiche specifiche che analizzano le differenze di genere, anche se compaiono più frequentemente gli effetti collaterali, squilibrio elettrolitico nell'uso dei diuretici (più facile iponatriemia e ipokaliemia), o diversa tolleranza dello stesso dosaggio di digitale (nella donna deve essere inferiore). Cervello di genere? L'epidemiologia delle demenze viene affrontata da Stefania Maggi, dell'Istituto di Neuroscienze del CNR di Padova. La demenza determina una serie di sfide: alla salute pubblica, per l'impatto devastante sul paziente e sulla sua famiglia; alla ricerca, perchè solo un approccio interdisciplinare può portare a risultati significativi; e alla pratica clinica per l'assenza di biomarcatori specifici e per la difficoltà di identificare i fattori di rischio. La prevalenza della demenza in Italia è più alta nelle donne che negli uomini (7,2% rispetto a 5,4% rispettivamente, nel gruppo di età 65-84 anni). Questa differenza è principalmente imputabile alla malattia di Alzheimer, significativamente più frequente nelle donne che negli uomini. Il tema del trofismo cellulare come indice di attività cerebrale è affrontato da Giovanni Biggio, del Dipartimento di Farmacologia e Biologia Sperimentale dell'Università di Cagliari: il ridotto trofismo neuronale costituisce un grave fattore di vulnerabilità ed è associato allo sviluppo di patologia mentale. Gli ormoni steroidei, in particolare gli estrogeni, sono importanti per la sintesi di ormoni trofici quali il BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) fondamentale per i neuroni monoaminergici, gabaergici e colinergici. La variabilità nei livelli degli ormoni steroidei potrebbe spiegare la maggiore vulnerabilità del sesso femminile.  Le differenze anatomiche e quindi funzionali tra cervello femminile e maschile sono state affrontate da Cristina Scarpazza, dell' IRCCS San Giovanni di Dio Fatebenefratelli di Brescia. Il cervello femminile, anche se più piccolo, ha una maggiore quantità di sostanza grigia, nella donna la sostanza grigia si trova maggiormente nell'emisfero di sinistra mentre nell'uomo in quello di destra. Per questo motivo il cervello femminile ha una maggiore efficienza nei compiti verbali e quello maschile nei compiti visuo-spaziali. La materia bianca è più rappresentata nell'uomo il quale, con gli anni, perde più materia bianca della donna per motivi vascolari. La capacità di leggere e interpretare i propri stati emotivi (lessitimia), tipica della donna, si basa su un substrato morfofunzionale. L'a-lessitimia (difficoltà di distinguere sentimenti da sensazioni corporee) è una condizione patologica che compare in giovani donne che hanno minore quantità di sostanza grigia in alcune zone critiche degli stati emotivi come il giro del cingolo anteriore, l'insula anteriore e la corteccia orbito frontale. Il genere donna è più esposto alla depressione (10.2% donne vs 5.2% uomini), dice nel suo intervento Nicoletta Brunello, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Modena e Reggio Emilia. Esistono delle basi neurochimiche che possono spiegare la maggiore vulnerabilità delle donne. Ad esempio la disponibilità del trasportatore della serotonina è maggiore nella donna e nella depressione diminuisce, la velocità di sintesi della serotonina è maggiore di quasi il 50% nell'uomo. Queste differenze possono anche spiegare le diverse risposte delle donne agli antidepressivi bloccanti selettivi della ricaptazione della serotonina. I disturbi dell'umore sono affrontati anche da Claudio Mencacci, Direttore del Dipartimento di Salute Mentale, Ospedale FatebeneFratelli Oftalmico di Milano. Si denota una maggior probabilità di soffrire di disturbi depressivi nelle donne rispetto agli uomini: per quanto riguarda i suicidi abbiamo un rapporto d/u = 1, mentre per i suicidi tentati, abbiamo un rapporto d/u = 4. Tra i fattori di rischio non bisogna dimenticare la violenza domestica: infatti le donne che hanno avuto nella loro infanzia episodi di violenza domestica sono più a rischio di sviluppare depressione. La depressione appare più frequente nelle donne coniugate; in USA, ad esempio, è stato stimato che il 30-40% delle donne picchiate in casa tenta il suicidio, e frequenti conseguenze sono l'abuso di alcool e di farmaci. La menopausa è un momento cruciale nello sviluppo di depressioni latenti. Questo si lega all'inizio brusco dell'invecchiamento dell'immagine, e della perdita della libido o della attrattività. Per quanto riguarda la terapia, i triciclici funzionano meglio negli uomini, mentre i serotoninergici nelle donne. Farmaci di genere? Flavia Franconi, Dipartimento di Scienze del Farmaco, Università degli Studi di Sassari, affronta il problema dello studio dei farmaci nelle donne e delle reazioni avverse. Le donne sono più esposte a reazioni avverse, e queste sono spesso più gravi. Perchè? Diverse possono essere le risposte: 1) maggior consumo di farmaci 2) politerapia 3) differenze farmacocinetiche 4) differenze farmacodinamiche 5) le fasi del ciclo, la gravidanza, la menopausa modificano la risposta ai farmaci. Terapia anticoagulante, trombolisi, terapie antiretrovirali, politerapia si associano frequentemente nella donna a effetti collaterali. L'approccio farmacologico alle malattie dismetaboliche viene trattato da Alberto Zambon, del Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Policlinico Ospedaliero di Padova. Vi è una diversità di trattamento, a sfavore delle donne, dei fattori di rischio per malattie coronariche nei soggetti diabetici. Come nell'uomo, il controllo glicemico nella donna è rilevante per la prevenzione della macroangiopatia, è cruciale per la prevenzione della microangiopatia e non vi sono evidenze di differenze nell'efficacia ipoglicemizzante di antidiabetici orali ed insulina. Le statine nella donna risultano efficaci dal punto di vista ipolipemizzante, danno benefici cardiovascolari significativi in prevenzione secondaria, vi è evidenza clinica controversa in prevenzione primaria, e danno bassa incidenza di eventi avversi (questo è simile anche negli uomini). Per quanto concerne i fibrati, si hanno possibili benefici clinici cardiovascolari superiori nelle donne rispetto agli uomini, e si ha una riduzione rilevante della progressione della retinopatia diabetica. Ancora in studio è l'associazione tra fibrati e statine nel trattamento della sindrome metabolica nella donna. Biomarkers di genere? Esistono dei biomarkers affidabili che aiutano a caratterizzare e quindi conseguentemente a decidere una prevenzione e una terapia personalizzata nella diversa storia clinica delle malattie cardiovascolari nell'uomo e nella donna? si domanda Elena Tremoli, Direttore del Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano, e Responsabile Coordinamento Ricerca Scientifica del Centro Cardiologico “Monzino” - IRCCS, di Milano. La dimensione ed estensione dello spessore medio-intimale delle carotidi extracraniche (carotid-IMT), valutata mediante ultrasonografia intravascolare, è un marker surrogato di aterosclerosi e si associa all'incidenza di eventi vascolari (Infarto, Angina) e alla gravità della malattia coronarica. Alcuni fattori sono in grado di influenzare positivamente lo spessore medio intimale, riducendone l'entità. Tra questi importante è il livello di HDL, la longevità dei genitori e il genere. Le donne hanno uno spessore medio-intimale più ridotto degli uomini nelle diverse fasce d'età. Molto promettenti sono gli studi della c-IMT in uomini e donne fumatori, anche in rapporto ai livelli di CRP (Proteina C Reattiva). Cellule di genere? Walter Malorni, Dipartimento del Farmaco, Istituto Superiore di Sanità di Roma, ha affrontato le basi biochimiche delle differenze di genere nella determinazione del destino cellulare. La morte cellulare è la conclusione di diversi percorsi nei complessi meccanismi implicati nel destino cellulare. Accanto alla necrosi derivante da lesione o trauma cellulare, vi è l'apoptosi che segue un meccanismo quasi fisiologico, comunque predeterminato. L'apoptosi di per sè può presentare diffetti di sviluppo e questi si accompagnarono a diverse patologie umane.  In queste si osservano nuovi aspetti derivati dalla recente attenzione ad una ipotesi di differenza di comportamento di cellule di soggetti maschili o femminili, fino a determinarne il destino. è stata riconosciuta inoltre una memoria di genere nelle cellule in cultura. Modificazioni della membrana mitocondriale (il mitocondrio è sempre di origine materna) giocano un ruolo importante, per esempio, nei linfociti o nelle piastrine, nel meccanismo dell'apoptosi.  Medico di Medicna di Genere? Le differenze di genere che si presentano nella pratica clinica del Medico di Famiglia, e come esse vengono affrontate. Alessandro Filippi, Responsabile Area Cardiovascolare della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), ha illustrato lo studio CHECK, che ha come obiettivi quelli di costituire un campione rappresentativo della popolazione italiana di età compresa tra 40 e 79 anni e il valutare la distribuzione dei principali fattori di rischio cardiovascolare e la prevalenza di malattie vascolari clinicamente evidenti. In questa fascia d'età la prevalenza di patologie cardiovascolare note è chiaramente inferiore nelle donne. Il livello di rischio cardiovascolare globale (in soggetti privi di patologia cardiovascolare nota) è nettamente inferiore nelle donne. Questo dato, insieme al precedente sulla prevalenza di patologia cardiovascolare, indica la necessità di differenziare le strategie preventive delle donne da quelle degli uomini. Cosa è la medicina di genere oggi? La visione degli organizzatori, la guida dei Presidenti, e la professionalità della Fondazione Giovanni Lorenzini e dell'Azienda Ospedaliera di Padova, hanno dato al convegno la possibilità di essere sorgente di stimoli e di concrete prospettive di sviluppo di questo tema, e soprattutto di proporre un corretto uso di supporti scientifici. I molti temi presentati durante le sessioni, con chiara evidenza ed onesta aderenza alla realtà delle conoscenze e dell'approccio biologico e clinico alla medicina di genere oggi, sono stati ripresi nella In conclusione, dalle presentazioni e dalla tavola rotonda si possono trarre alcune considerazioni di prospettiva. In quale contesto ci si attende un approccio di genere? Il mondo della ricerca di base e clinica è fortemente chiamato dalla epidemiologia e dalle esigenze socioeconomiche a conoscere le differenze di genere, ad impostare percorsi di diagnosi, prevenzione e trattamento personalizzati sulla persona. Il mondo della comunicazione viene stimolato a sottolineare le ineguaglianze dell' approccio medico. I decisori per la sanità sentono fortemente il segnale politico di dette diseguaglianze e vi individuano aree di impegno programmatico. Il medico riconosce l'esigenza di integrare le competenze specialistiche in una visione più vicina alla realtà del singolo soggetto. Le istituzioni sanitarie e scientifiche guardano alla medicina di genere come area su cui investire in studi e applicazioni. Il congresso di Padova ha attratto le non poche, anche se non tutte, valenze di studi e di applicazioni su quella che viene considerata, a torto o ragione, la Medicina di Genere. Le presentazioni hanno potuto evidenziare in modo chiaro un panorama sull'uso e non uso delle conoscenze sulle differenze di genere nel Sistema Cardiovascolare e nel Sistema Nervoso, e nell'uso del farmaco. è positivo che sia emersa, ancora una volta, la realtà che gli studi si concentrano fondamentalmente sulla donna. La molta attenzione data al concetto di medicina di genere si innesta su un impegno, sollecitato a suo tempo anche dall'ONU di ridurre le disuguaglianze di trattamento sulla donna. Su questo impulso l'attenzione per una Medicina di Genere si è focalizzata fondamentalmente sulle patologie della donna quando queste non sono riferibili al cosiddetto bikini anatomico. Questo approccio è sicuramente fertile di risultati e quindi di proposte, ma può deviare verso una medicina di genere femminile. La Medicina di Genere è chiamata a limitare le disuguaglianze di studio e di attenzione, ma non a costruire una medicina al femminile (o addirittura con aree professionali di colore rosa) e una medicina maschile. Ancora appare importante evitare che si costruisca una nuova specialità in medicina. Sono anni che il tema richiama l'attenzione dei migliori esperti internazionali nella ricerca medica di base e clinica. è importante che il mondo della comunicazione e soprattutto i decisori politici abbiamo riconosciuto nel tema un motivo importante di impegno. Quali domande aspettano una risposta a breve? Le molte aree di diseguaglianza tra generi e soprattutto le molte domande che emergono nei confronti di una loro più ampia conoscenza e una sua più estesa ed efficace applicazione nell'interesse della persona e della società, costituiscono opportunità importanti per prospettive future di impegno nella Medicina di Genere. E' opportuno potere rispondere tempestivamente in modo fattivo alle seguenti domande:
Una strada per la Medicina di Genere? Non una specialità a sè stante ma una integrazione trasversale di specialità e competenze mediche diverse. Aiutare a formare nelle specialità mediche una cultura e un approccio alla persona tenendo presenti le differenze di genere. Non una specialità ma una disciplina che aiuti a ridurre diseguaglianze di approccio e di risultato clinico. Cosa ci si aspetta? Che la medicina di genere contribuisca a sviluppare le seguenti attività:
Un Centro studi per la Medicina di Genere? è questo quanto concretamente sta emergendo dal congresso di Padova e questo è il percorso che gli organizzatori di Padova stanno esplorando per dare una risposta integrata sostenuta dalla medicina basata sull'evidenza per rispondere ai molti punti interrogativi evidenziati dal congresso e per aiutare a realizzare quel percorso che lo scenario disegnato sta fortemente chiedendo. |
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